نتیجه تحقیق مارچلو نیز نشان داد که میانگین نمره تعارض خانواده- کار از نظر زمان در پرستاران بیش از میانگین نمره تعارض خانواده- کار از نظر فشار و رفتار است که با نتایج این مطالعه همخوانی دارد(۶۰).
مطابق با مدل فشار نقش شغلی کاراسک بی بهره بودن زنان که اکثریت پرستاران را تشکیل می دهند، از حمایت دو جانبه نقش های کاری و خانوادگی و تاکید نقش های سنتی همسری و مادری آنان در تعهد به حضور در خانه، مانع از آن می شود که زنان شاغل همان کنترلی را که مردان بر توزیع وقت و انرژی خود دارند، داشته باشند؛ زیرا به نظر می رسد مدت زمانی که زنان برای پاسخ به تقاضاهای کاری و خانوادگی خود صرف می کنند، بیشتر در نقش های خانوادگی معنا پیدا می کند تا نقش های کاری؛ حال آن که حضور مردان در کار بر مبنای ارزش های فرهنگی جامعه، به نوعی پاسخ به تقاضاهای خانوادگی نیز محسوب می شود. لذا زنان شاغل تعارض خانواده- کار بیشتری را از نظر زمان تجربه می کنند(۲۴).
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))
به طور کلی میزان زمان و انرژی صرف شده در کار و خانواده بر ارتباط بین عوامل استرس زا و ایجاد تعارض در دو حوزه کار و خانواده تاثیر می گذارند. پرستارانی که مجبورند ساعات طولانی کار کنند باید به تقاضاهای کاری بی شماری در محل کار و خانه پاسخ دهند در نتیجه دچار برنامه زمانی نامنظم خواهند شد واین مسئله سبب تعارض در حیطه زمانی بین مسئولیت های خانوادگی و کاری می شود(۵۱).
در مطالعه حاضر میانگین نمره تعارض کار- خانواده۳۹/۳۱ و بیش از میانگین نمره تعارض خانواده- کار۴۳/۲۵ به دست آمد. با توجه به این که اکثر نمونه های مورد تحقیق حاضر زنان هستند و آنان بیشتر به نقشهای خانوادگی خود اجازه می دهند که وارد نقش کاری شود، این آسیب پذیری نقش کاری نسبت به وظایف خانواده می تواند منبع عمده تعارض کار- خانواده باشد. نتیجه مطالعه آدکولا که در سال ۲۰۱۰ به بررسی تعارض کار و خانواده پرداخت نیز نشان داد که تعارض کار- خانواده بیشتر از تعارض خانواده با کار در پرستاران است(۹۳). نتیجه مطالعه کریزواکز و همکاران نیز بیانگر بالاتر بودن میانگین نمره تعارض کار- زندگی نسبت به زندگی- کار می باشد و بیان می کند که فواید خانواده برای کار بیش از فایده ای است که کار برای خانواده دارد(۶۸). اکثر مطالعات بیانگر بیشتر بودن تعارض کار- خانواده نسبت به خانواده- کار هستند(۶۱-۶۳-۶۸-۷۰-۳۲). این در حالی است رستگار خالد در مطالعه خود بیان می کند که: صرف نظر از جنس، افراد غالباً تعارض خانواده با کار را بیش تر از تعارض کار با خانواده تجربه می کنند. که غیر همسو با مطالعه ما می باشد. این مسئله می تواند مربوط به حجم کم نمونه ها و برابری تعداد زنان و مردان در نمونه گیری او باشد. در عین حال وی معتقد است تعارض زمانی بیشتر در نتیجه اشتغال ذهنی به نقش و کم تر در نتیجه دشواری دسترسی فیزیکی به نقش پدید می آید و تعارض فشار نیز، بیش تر جنبه روانی و کم تر جنبه فیزیکی دارد. رستگار خالد همچنین به تفاوتهای جنسیتی اشاره می کند به این صورت که مردان بیشتر تعارض را از کار به خانواده و زنان تعارض را از خانواده به کار تجربه می کنند در عین حال مردان نسبت به عوامل کاری موثر بر تعارض حساس تر و زنان نسبت به عوامل خانوادگی آن حساسیت بیشتری دارند(۶۲). این در حالی است که تفاوت های جنسیتی در مطالعه ما به دلیل کم بودن مردان پرستار بررسی نشد.
در جدول شماره ۹ میانگین مجموع نمره تعارض کار- خانواده و خانواده- کار و ابعاد آن ها در واحدهای مورد پژوهش ۷/۱۴±۸۲/۵۶ به دست آمد که کمتر از حد متوسط می باشد. میانگین مربوط به مجموع ابعاد تعارض کار- خانواده و خانواده- کار نشان می دهد که بیشترین مجموع مربوط به تعارض از نظر زمان و کمترین مربوط به تعارض از نظر رفتار است.
جداول۱۴-۱۰ در راستای هدف شماره ۳ تنظیم شده که به بررسی ابعاد سـلامت عمومی و فراوانی پاسخگویی واحدهای مورد پژوهش به سوالات پرسشنامه گلدبرگ در چهار حیطه (مشکلات جسمی، اختلال در کارکردهای اجتماعی، اضطراب و بی خوابی و افسردگی) می پردازد. در سوال ۱ این پرسشنامه که وضعیت سلامتی فرد را در یک ماهه اخیر مورد پرسش قرار می دهد، نیمی از واحدهای مورد پژوهش(۸/۵۷%) بیان کرده اند که احساس می کنند وضعیت سلامتی شان مانند قبل است. به طور کلی در ۷ سوال اول که مربوط به حیطه مشکلات جسمانی می باشد، بیشترین فراوانی پاسخ دهندگان مربوط به گزینه در حد معمول است که نمره ۱ را دریافت نمودند. حیطه اضطراب و بی خوابی شامل سوالات ۱۴-۸ است که در جدول ۱۱مورد بررسی قرار گرفته است. در این حیطه نیز بیشترین فراوانی پاسخ دهندگان گزینه دوم یعنی در حد معمول می باشد. حیطه سوم، حیطه اختلال در کارکردهای اجتماعی است که شامل سوالات ۲۱-۱۵ می باشد و در جدول ۱۲ خلاصه شده است. با توجه به این که در تعدادی از سوالات این حیطه نمره دهی به صورت بر عکس می باشد بیشترین فراوانی و درصد پاسخ گویان شامل گزینه سوم یعنی بیش از معمول می باشد. سوالات ۲۸-۲۲ مربوط به حیطه افسردگی است. جمع بندی نتایج پاسخ دهنده گان به سوالات این حیطه در جدول شماره ۱۳ بیانگر آن است که بیشتر نمونه ها گزینه اول یعنی به هیچ وجه را انتخاب نموده اند. در نهایت نمره سوالات چهار حیطه با هم جمع شدند. نتایج بررسی ابعاد سلامت عمومی نشان می دهد که میانگین نمره مشکلات جسمی ۶/۵± ۱۵/۹، حیطه اضطراب و بی خوابی ۸/۴± ۳۲/۸، حیطه اختلال در کارکردهای اجتماعی ۱/۳± ۳۵/۱۱ وحیطه افسردگی ۸/۲ ± ۱۸/۲ می باشد. همچنین نمره میانگین کل سلامت عمومی در واحدهای مورد پژوهش، ۷/۱۲±۰۳/۳۱ است. که در این میان بیشترین میانگین مربوط به حیطه اختلال در عملکرد اجتماعی و کمترین میانگین مربوط به حیطه افسردگی می باشد. اختلال در عملکرد اجتماعی که از جنبه های فرسودگی شغلی محسوب می شود، معمولاً به علت کمبود منابع حمایتی و تعارض در کار ایجاد می شود. در این حال فرد نسبت به همکاران و مددجویان با دید منفی برخورد می کند که این نگرش های منفی ممکن است به محیط های خانوادگی و محافل اجتماعی نیز کشیده شود(۱۶). به طور کلی سلامت جسمی و روانی و توانایی انجام نقش های اجتماعی از ویژگی های فرد سالم می باشد که می تواند در اثر مشکلات شغلی تحت تاثیر قرار گیرد. در این میان پرستاران به دلیل مقتضیات شغلی و شخصیتی مانند: بار کاری، مواجهه با رنج و مرگ بیماران، درک و برآوردن نیازهای خانواده، کمبود منابع حمایتی و در گردش بودن کار از نظر سلامتی بیشتر در معرض خطر هستند(۱۶).
از مطالعات همسو با تحقیق حاضر ، پژوهشی است که خاقانی زاده و همکاران در سال ۱۳۸۵ در دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام داده و سطح سلامت پرستاران را سنجیدند. نتایج این پژوهش نشان داد که بیشترین فراوانی مربوط به زیر مقیاس اختلال در کارکردهای اجتماعی(۶۹%) و کمترین فراوانی مربوط به حیطه افسردگی(۱۷%) می باشد. آن ها معتقدند که ماهیت شغل پرستاری که همراه با نوبت های کاری مختلف و شیفت شب می باشد، سبب می شود این صنف شغلی از تعاملات اجتماعی معمول محروم باشند. در هر حال سلامت لازمه حفظ و دوام عملکرد اجتماعی در پرستاران است(۹۷). البته در این تحقیق میانگین نمره پرسش نامه سلامت عمومی در واحدهای مورد پژوهش ۲۹/۲۳ با انحراف معیار ۰۱/۱۲ به دست آمد که کمی پایین تر از نمره به دست آمده در تحقیق حاضر می باشد که شاید دلیل توجیه کننده آن حجم کم نمونه ها در مطالعه خاقانی زاده و شرایط متفاوت پرستاران در مراکز آموزشی درمانی تهران باشد.
در مطالعه حاضر پس از اختلال در عملکرد اجتماعی و مشکلات جسمی بیشترین میانگین نمره مربوط به حیطه اضطراب و بی خوابی به دست آمد. برهم ریختگی الگوی خواب و استرس های خاص شیفت شب می تواند باعث کاهش بسیار زیادی در کیفیت فعالیتهای ذهنی پرستاران شده و همچنین موجب اختلال خلق، خستگی، انزوای اجتماعی، عصبانیت، افسردگی و اضطراب در فرد می شود(۹۵). پیامی در بررسی خود بر روی ۱۵۰ نفر از پرستاران شاغل در بخش های مراقبت ویژه نشان داد که بیش از ۱۴ درصد از پرستاران در کلیه ابعاد سلامتی دچار اختلال در حد متوسط هستند و ۸۱ درصد در سطح کم و خفیف دچار اضطراب می باشند (۹۶).
حجتی در سال ۱۳۸۸ اثر بی خوابی بر سلامت عمومی را در پرستاران شیفت شب شاغل در دانشگاه علوم پزشکی گلستان ارزیابی نمود. نتایج این مطالعه اثرات بی خوابی را بر عملکرد جسمانی و عملکرد اجتماعی به میزان متوسط نشان داد. بیشترین مشکل پرستاران شبکار احساس خستگی و سپس احساس فشار و استرس زیاد بود به طوری که مقدار گیجی، خشم و عصبانیت، اضطراب و نگرانی در پرستاران بعد از شب کاری در بالاترین حد و میزان انرژی در پایین ترین حد قرار داشته و میزان فعالیت جسمانی و فیزیکی پرستاران شب کار کمتر از روز کار گزارش شده است. همچنین پرستاران شیفت شب افسردگی بیشتر و الگوی خواب نامطلوب تری را گزارش می کنند. نتایج این تحقیق نشان داد که بین بی خوابی و سلامت عمومی ارتباط معنی دار آماری وجود دارد۰۵/۰P<(17).
زمانیان در سال ۱۳۸۶ به بررسی سلامت پرستاران در دانشگاه علوم پزشکی شیراز پرداخت؛ نتایج به دست آمده از مطالعه وی نشان داد که۴/۳۴ درصد از پرستاران از ناراحتی های جسمانی شکایت داشتند.۲/۴۳ درصد آنان دچار بی خوابی و اضطراب بوده و ۵/۷۹ درصد آنان دچار اختلال در عملکرد اجتماعی بودند. همچنین پایین ترین درصد مربوط به حیطه افسردگی بوده که ۳/۱۰ درصد گزارش شد(۹۷) نتایج این تحقیق که در راستای پژوهش حاضر می باشد نشان داد که همچنان بیشترین درصد اختلال مربوط به عملکرد اجتماعی و کمترین اختلال خوشبختانه مربوط به حیطه افسردگی پرستاران است. در مطالعه زمانیان میانگین نمره به دست آمده از پرسشنامه سلامت عمومی با نقطه برش ۲۳ چیزی در حدود ۷/۲۸ درصد است که کمی پایین تر از نمره به دست آمده در این مطالعه می باشد که شاید به دلیل حجم نمونه ها در مطالعه زمانیان که۱۱۹۵ نفر بود و همچنین در گردش بودن تمامی نمونه ها و استفاده همزمان از پرستاران دولتی و خصوصی باشد. در جدول ۱۴ سلامت عمومی واحدهای مورد پژوهش به صورت کیفی تقسیم بندی شده است که بر این اساس۱۱۱ نفر(۷/۲۹%) سالم و ۲۶۳ نفر (۳/۷۰%) دچار اختلال در سلامتی می باشند. نتایج این بررسی در نمودار ۱ نشان داده شده است. در مطالعه مهرابی و قضاوی که به بررسی وضعیت سـلامت عمومی پرستاران شاغل در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در سال ۱۳۸۲ پرداخته اند، از نظر تعیین سلامت پرستاران، در بعد سلامت جسمی،۵/۴۶ درصد مشکوک به اختلال در حد متوسط، از نظر اضطراب،۱/۴۷ درصد سالم و ۸/۶۸ درصد از نظر عملکرد اجتماعی دارای اختلال متوسط و از لحاظ افسردگی، ۸/۷۸ درصد سالم و تنها ۸/۱۸ درصد افسردگی متوسط داشتند. در کل از نظر وضعیت سلامت عمومی، ۷/۴۴ درصد سالم و ۳/۵۵ درصد احتمال اختلال در سلامت دارند که تا حدی با نتایج مطالعه ما تطابق دارد(۱۶).
غفاری در مطالعه خود نشان داد که ۸/۴۱ درصد از پرستاران مورد مطالعه بالاتر از نقطه برش پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ قرار داشتند؛ یعنی دچار اختلال در سلامت بودند. او به نقل از ریچارد[۱۲۲] می نویسد: پرستاران به دلیل کار شیفتی، کمتر می توانند اعضاء فعال سازمانهایی مانند انجمن اولیا و مربیان و گروه های اجتماعی باشند و کمتر قادر به ادامه فعالیت در اداره ایی هستند که به آن ملحق شده اند. همچنین محدودیت شدیدی در زمینه فرصت های آموزشی، شرکت منظم در ورزش های سازمان یافته و دیگر فعالیتهای تفریحی به وجود می آید. از طرف دیگر به دلیل کار شیفتی و خستگی ناشی از آن فرد نه تنها قادر به مصاحبت زیاد و حمایت عاطفی و حفاظت از همسر خود نیست؛ بلکه نمی تواند نقش زناشویی و فرزندی را نیز به خوبی انجام دهد. چنین تضادهایی با نقش های خانوادگی ممکن است روی اعتماد به نفس و سلامتی عاطفی پرستاران تاثیر بگذارد و مانع تکامل و سلامت روانی این گروه از اجتماع گردد (۹۵).
توکلی نیز وضیت سلامت مدیران و مترونهای پرستاری را در شهر تهران در سال۱۳۸۱ بررسی نموده و نتیجه گرفته است که ۱۱/۹ درصد مدیران و ۱۵/۱۵ درصد مترونهای پرستاری از اختلالات سلامتی رنج می برند (۹۴).
نتایج جدول شماره ۱۶ نشان داد که تمام حیطه های سلامت عمومی با تعارض کار- خانواده به طور کلی و به تفکیک ارتباط دارند(۰۰۰۱/۰ P<). به این معنی که اگر اختلالی در هریک از حیطه های سلامت عمومی رخ دهد، تعارض کار با خانواده در همه ابعاد در پرستاران افزایش خواهد یافت. لذا داشتن سلامت در پرستاران یکی از شروط لازم و کافی برای حفظ تعادل بین کار و زندگی خانوادگی می باشد. مطالعات متفاوت نشان داده پرستاری شغل پر تنش و استرس زایی است؛ به طوری که ظریف نژاد به نقل از انستیتو بین الملی بهداشت و ایمنی کار، پرستاران را از نظر بروز بیماری روانی در بین شاغلین مشاغل مختلف در رتبه ۲۷ از بین ۱۳۰ حرفه معرفی نموده است. به علاوه مطالعات نشان دهنده بروز مشکلات مختلف روحی به خصوص اضطراب و افسردگی می باشد. در بعد عملکرد اجتماعی نیز تعدادی از مطالعات (۹۵،۹۶،۹۷) نشان دهنده وجود مشکلاتی در زمینه عملکرد اجتماعی بوده اند. در بعد روحی، کار طولانی با بیماران بدحال و ایفای نقش حمایتی پرستاران در ارتباط با بیماران سالخورده و ارائه مراقبت های ویژه به بیماران خاص پرستاران به خصوص پرستاران زن را ، مستعد ابتلاء به اختلالات روحی و روانی می کند. از دیگر مسائل مربوط به سلامتی پرستاران مشکلات جسمی آنهاست که به دلایل شرایط کاری با آن مواجه می شوند، به طوری که کمردرد، مشکلات گوارشی و اختلالات خواب از جمله مشکلات شایع در پرستاران می باشند(۱۶). واضح است پرستاری که با مشکلات مختلف سلامتی در محل کار خود مواجه است از برعهده گرفتن وظایف خانوادگی به طور کامل ناتوان خواهد بود و نیازمند توانایی خاص در جهت ایجاد تعادل بین وظایف کاری و خانوادگی می باشد.
در جدول شماره ۱۷، سلامت عمومی از لحاظ کیفی با میانگین نمره تعارض کار- خانواده و ابعاد آن مورد بررسی قرار گرفت که نتایج نشان دهنده آن بود که در تمام حیطه های تعارض کار- خانواده شاخص های آماری( میانگین، میانه و انحراف معیار) در پرستاران با اختلال سلامتی بالاتر از پرستاران بدون اختلال در سلامتی است که از لحاظ آماری بر اساس آزمون من ویتنی معنی دار می باشد (۰۰۰۱/۰ P<).
هنسی[۱۲۳] در سال ۲۰۰۵ تاثیر تداخل کار و خانواده را بر سلامت بررسی کرد. نتایج این بررسی نشان داد که سطوح بالای تداخل کار- خانواده با کاهش عزت نفس و سلامت جسمی و افزایش افسردگی ارتباط دارد(۲۴). فاتحی زاده و نقوی نیز به بررسی ارتباط بین تعارض کار- خانواده و سلامت جسمی پرداختند. نتیجه بررسی آنان نیز که همراستای مطالعه حاضر می باشد اشاره به رابطه معنی دار بین تعارض کار با خانواده و سلامت دارد به طوری که تغییر در وضعیت جسمانی، روانی و اجتماعی فرد می تواند تغییرات آشکاری را در روابط کاری و خانوادگی افراد ایجاد کند(۸۴). کارشناسان معتقدند ارتباط بین کار و سلامتی یک رابطه دو جانبه است؛ به گونه ای که سلامت روانی و یا فیزیکی پایین، شانس زنان را برای اشتغال و مشکلات آن افزایش داده و در مقابل اشتغال و مسائل مربوط به آن نیز می تواند سبب ایجاد اختلال در سلامتی کارکنان به ویژه زنان شود. احساس تعهد زیاد نسبت به کار و حرفه در آنان احساس ناخوشنودی و گناه ایجاد می کند و احساس تعهد بالاتر نسبت به خانواده نیز امکان ارتقاء شغلی را برایشان کاهش می دهد بنابراین برخی افراد برای رفع این تعارض بیش از توان و طاقت خود کار می کنند که پیامد آن ایجاد فرسودگی و خستگی خواهد بود. (۹۸).
واحدهای مورد پژوهش ارزیابی گردید که نتایج با بهره گرفتن از ضریب همبستگی اسپیرمن دو طرفه نشان داد که همه حیطه های سلامت عمومی با تعارض خانواده- کار به طور کلی و به تفکیک ارتباط دارند(۰۰۰۱/۰ P<) . یعنی اختلال در هر یک از حیطه های سلامت عمومی می تواند سبب تداخل خانواده – کار در پرستاران شود.
نتایج تحقیقات آیکان در راستای پژوهش حاضر نشان می دهد که تعارض کار- خانواده با کاهش سلامت روانی زنان و مردان ارتباط دارد. اما تعارض خانواده- کار بیشتر منجر به کاهش سلامت زنان می شود در نتیجه سلامت زنان از هر دو نوع تعارض کار – خانواده و خانواده – کار تاثیر می پذیرد و سلامت مردان فقط تحت تاثیر تعارض کار- خانواده قرار می گیرد(۶۳). ازآن جا که کار و خانواده دو بعد مهم زندگی در افراد شاغل و همچنین پرستاران می باشد، بدیهی است که ایجاد مشکل در هر حیطه می تواند پیامدهای دشواری را در حیطه مقابل به وجود آورد. ایجاد اختلال در هر یک از ابعاد سلامت عمومی می تواند سبب اختلال در وظایف خانوادگی و کاری پرستاران شده و از سوی دیگر پرستاری که در تعارض و تداخل بین وظایف خود گرفتار است می تواند علایم اختلال در ابعاد مختلف سلامتی را تجربه نماید.
در جدول شماره ۱۹ نیز ارتباط سلامت عمومی به شکل کیفی با تعارض خانواده- کار مورد ارزیابی قرارگرفت. نتایج نشان دهنده آن بود که در تمام حیطه های تعارض خانواده- کار شاخص های آماری (میانگین، میانه و انحراف معیار) در پرستاران با اختلال سلامتی بالاتر از سالم است که از لحاظ آماری بر اساس آزمون من ویتنی معنی دار می باشد( ۰۰۰۱/۰ P<).
جهت دستیابی به هدف شماره ۶، ارتباط سلامت عمومی با تعارض کار- خانواده متغیرهای فردی و شغلی مداخله گر در مدل رگرسیون لجستیک وارد شدند. این متغیرها شامل: ابعاد تعارض کار- خانواده، تحصیلات همسر، مشارکت همسر در امور منزل، نگهداری از سالمندان و یا افراد معلول، حمایت خانواده و همسر در نگهداری از فرزندان و کمک در امور منزل، وضعیت استخدامی، پست سازمانی، داشتن شغل دوم، علاقه به کار، نوع بیمارستان، تعداد فرزندان، سن کوچکترین فرزند، حق استفاده از مرخصی و بخش فعلی بودند، که در ارزیابی تک متغیره[۱۲۴] با سلامت ارتباط داشتند. جهت کنترل، این متغیرها وارد مدل لجستک رگرسیون گردیدند که به روش استپ وایز[۱۲۵] یک به یک حذف گردیدند و در مرحله ۱۶ به هدف ۶ تحقیق دست یافتیم. تجزیه و تحلیل نهایی آنان بر اساس این مدل نشان داد که تنها متغیرهای باقی مانده در مرحله نهایی این مدل با تعدیل عوامل فردی و شغلی زمینه ای و مداخله گر، تعارض کار- خانواده از نظر فشار، مشارکت همسر، پست سازمانی، داشتن شغل دوم و علاقه به شغل می باشد.
بر این اساس، حیطه تعارض کار- خانواده از نظر فشار، تنها حیطه تاثیر گذار در سلامت پرستاران با تعدیل اثرات متغیرهای زمینه ایی شد(۰۰۰۱/۰ P<). به طوری که با افزایش یک واحد در نمره این حیطه ریسک اختلال در سلامتی بطور متوسط ۳/۱ برابر با فاصله اعتماد۵۱/۱-۱۴/۱ افزایش می یابد. نتیجه مطالعات مختلف تائید کننده نتیجه به دست آمده در پژوهش حاضر می باشد(۲۶،۲۸،۳۰،۳۲).
زمانی تعارض مبتنی بر فشار به وجود می آید که فشار حاصله در یک نقش بر عملکرد شخص در نقش دیگر اثر گذارد، ناسازگاری نقش ها اغلب به جهت فشار یک نقش است که پیروی از تقاضاهای نقش دیگر را دشوار می سازد(۶۲). وجود شرایط و مشکلات در حیطه کار پرستاری سبب ایجاد تنش و اضافه بار کاری در وظایف خانوادگی پرستاران می شود به این دلیل اکثر پرستاران تعارض کار- خانواده از نظر فشار را بیش از تعارض کار- خانواده از نظر زمان و رفتار تجربه می کنند. نمودار ۲ نشان می دهد که افزایش نمره حیطه تعارض کار- خانواده از نظر فشار باعث افزایش ریسک اختلال سلامتی در پرستاران می شود. همچنین مقایسه فاصله اعتماد ۹۵% میانگین نمره تعارض کار- خانواده از نظر فشار بر حسب اختلال در سلامت عمومی در نمودار ۳ نشان داده شده است که با توجه بهR به دست آمده در این نمودار حیطه تعارض کار- خانواده از نظر فشار می تواند تغییرات اختلال در سلامت را تا حدود ۲۴۹/۰ پیش بینی کند.
از دیگر عوامل مرتبط با سلامت پرستاران، مشارکت همسر می باشد. به طوری که پرستارانی که از مشارکت بالای همسرانشان در امور منزل و نگهداری از فرزند و یا فرزندان برخوردار بودند در مقایسه با پرستارانی که همسرانشان مشارکت کمی داشته اند به طور متوسط ۹/۱ برابر با فاصله اطمینان(۰۶۸/۶-۶۳/۰) ریسک بالاتری ازاختلال در سلامتی را گزارش نمودند(۰۲/۰ P<). همچنین پرستارانی که مشارکت همسر را متوسط بیان کرده اند، نسبت به پرستارانی که مشارکت همسر را بالا می دانند به طور متوسط۶/۲ برابر با فاصله اطمینان(۶۷/۶-۰۸/۱) ریسک اختلال در سلامتی بالاتری را گزارش کردند(۰۳/۰ P<).
مشارکت همسر در بر عهده رفتن وظایف و مسئولیت های زندگی از طریق کاهش نگرانی، استرس و اضطراب در پرستاران می تواند سبب کاهش مشکلات ناشی از عدم سلامتی جسمی و روحی و عملکردی در پرستاران گردد. سفیری و زارع در پژوهشی تحت عنوان بررسی مشکلات ناشی از هم زمانی نقش های خانگی و اجتماعی به این نتیجه رسیدند که با افزایش همکاری همسر در امور منزل مشکلات زنان شاغل کاهش قابل ملاحظه ای خواهد داشت(۹۹). نتیجه مطالعه خسروی و خاقانی فرد نیز نشان می دهد که نقش های چندگانه در اشخاص می تواند استرس زا باشد و سلامت را به خطر بیندازد در صورت استفاده از روش های رویارویی موثر و کارآمد مانند مشارکت همسر، فرد احساس تسلط بر شرایط می کند و در وی احساس کفایت و رضایت ایجاد می شود(۹۸). کریمی نیز معتقد است که همکاری و حمایت همسر باعث کاهش اثرات بد یک نقش در نقش دیگر شده و با کاهش تداخل در وظایف کاری و خانوادگی سبب بهبود وضعیت سلامت کارکنان می گردد(۷۴).آری و همکاران[۱۲۶] ارتباط بین فشار نقش، تعارض بین نقش ها و سلامتی و نقش تعدیل کننده حمایت همسر و رفتارهای مقابله ای را در ۲۴۳ نفر از والدین هنگ کنگی بررسی کردند. آن ها متوجه شدند که مشارکت و حمایت همسر تاثیر تعدیل کننده ایی در بار اضافه نقش والدینی در تعارض کار- خانواده بازی می کند و سبب کاهش مشکلات ناشی از عدم سلامتی می شود که با نتایج به دست آمده از تحقیق ما همخوانی دارد(۲۲).
یکی دیگر از عوامل موثر بر سلامتی پرستاران، پست سازمانی می باشد به طوری که نتایج مطالعه ما نشان داد که سوپروایزها در مقایسه با معاونین سر پرستار( استف) به طور متوسط ۱۶ برابر شانس اختلال در سلامتی بیشتری داردند(۰۶۱/۰ P<). در ارتباط با مقایسه سلامتی پرستار و سرپرستار نسبت به سوپروایزر که گروه مرجع این متغیر می باشد، مدل رگرسیون ارتباط معنی داری نشان نداد (۰۶/۰ P<). به نظر می رسد مسئولیت و فشار کاری بالاتر همچنین داشتن سابقه کار بیشتر از عوامل بسیار مهم و تاثیر گذار در کاهش سلامتی آنان می باشند به طوری که مطالعه گروسی و آدینه زاد در سال ۱۳۹۰ نشان داد که هر چه سابقه کار پرستاران بیشتر می شود، میزان تعارضی که تجربه می کنند نیز افزایش می یابد. این نتایج ممکن است بیانگر این مطلب باشد که هر چه پرستاران مسئولیت های بیشتری را بر عهده گرفته و تقاضاهای کاری آن ها افزایش یابد، احتمال تداخل آن ها با وظایف خانوادگیشان نیز افزوده شده و بنابر مطالب گفته شده دچار تعارض و مشکلات ناشی از آن می شوند(۸۳).
حدادی و همکاران در سال ۱۳۹۰ مطالعه ای را با عنوان ارتباط رده شغلی و سلامت روان در زنان شاغل انجام دادند. نتایج مطالعه آنان نشان داد که بین رده شغلی و سلامت ارتباط معنی دار آماری وجود دارد که در راستای این مطالعه می باشد به این صورت که میانگین نمره سلامت با بهره گرفتن از پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ در رده مدیران بالاتر از رده کارشناس، کمک کارشناس و خدمات بود (۰۰۵/۰ P<.). حدادی اشاره می کند که این مسئله می تواند به دلایلی مانند: سطح مسئولیت بالا، پاسخ گویی بیشتر، استرس های شغلی و فشار کار که احتمالاً نشان دهنده انتظار و درک بیشتر آن ها از محیط کارشان است، ایجاد شود(۱۰۰). بنابراین به نظر می رسد پایین تر بودن سطح سلامت در سوپروایزها با توجه به داشتن مسئولیت پاسخگویی به پرسنل، بیماران و همراهانشان، داشتن سابقه کار بالاتر، و به تبع آن سن بالاتر و داشتن مشکلات سلامتی بیشتر، در مقایسه با پرستاران جانشین[۱۲۷] که سابقه و سن کمتری داشته و در نوبت ثابت صبح کار می کند، مشکلات مربوط به سلامتی بیشتری دارند. در این زمینه وایدانوف نیز بیان می کند که اشتغال زنان در مشاغل تخصصی و یا مدیریتی که لازمه آن کار در ساعات طولانی و اشتغال ذهنی نسبت به وظایف شغلی است، فشارهای شدیدتری را به آنان و خانواده شان وارد کرده و در نتیجه آن ها دچار احساس تعارض و ناخوشنودی می شوند(۶۱).
از دیگر عوامل مرتبط با سلامت در مدل نهایی رگرسیون لجستیک، علاقه به شغل می باشد(۰۰۸/۰ P<). به طوری که پرستارانی که به شغل خود علاقه ندارند نسبت به آنهایی که به شغل خود علاقمندند،۱/۵ برابر با فاصله اطمینان (۶۵۷/۰-۰۵۹/۰) شانس بیشتری در اختلال سلامتی دارند.
یکی از بزرگ ترین عوامل موفقیت در کارها، علاقه به کار است. کسی که به کاری علاقه مند باشد، با تمام توان در انجام دادن آن می کوشد. بر عکس، یکی از عوامل مهم در شکست انسان، نداشتن انگیزه است که نه تنها انسان را به پیشرفت نمی رساند، بلکه روز به روز به شکست و ناکامی نزدیک تر می کند. بنابراین، اگر شخصی خواهان آسایش جسمی و روحی است، باید کاری را انتخاب کنید که به آن علاقه مند باشد.
نتیجه مطا لعه بویار و همکاران[۱۲۸] در سال ۲۰۰۸ نشان داد که بین علاقه به شغل و سلامتی جسمی و روانی کارکنان ارتباط معنی دار آماری وجود دارد بطوری که اگر کارکنان به شغل خود علاقمند باشند و آن را ارزشمند بیابند، دیگر احساس سختی و فرسودگی در کار نخواهند کرد و میزان بهروری در کار افزایش می یابد و از طرف دیگر شانس غیبت از کار و ترک سازمان تا حد زیادی کاهش می یابد(۱۰۱).
از دیگر عوامل مرتبط با سلامت در پرستاران داشتن شغل دوم می باشد(۰۲/۰ P<). به طوری که پرستارانی که شغل دوم دارند، شانس اختلال در سلامتی آن ها ۲/۱۳ برابر با فاصله اطمینان۰۷/۱۲۴-۴۱۳/۱ بیشتر از پرستارانی است که فقط به یک کار اشتغال دارند.
اکثر پرستاران بخصوص پرستاران مرد به دلیل کمبود نیرو، بار کاری و پایین بودن حقوق و مزایا ناچار به تن دادن در کار سه شیفت و یا شغل دوم و سوم هستند و از آن ها انتظار می رود که با جان و جسمی خسته تسلی بخش دردهای بیماران باشند. این در حالی است که کارکنان شاغل بهداشتی از نظر ابتلاء به بیماریهای جسمی، اختلالات خواب و مشکلات روحی به مراتب مستعد تر از مردم عادی گزارش شده اند(۱۶). با این وجود به نظر می رسد برنامه کاهش ساعت کاری و ارتقاء قانون بهروری بتواند گام مهمی در بهبود وضعیت سلامت پرستاران بردارد. نتایج مطالعات خسروی نیز نشان داد که افرادی که بیش از شش ساعت در روز کار می کنند مشکلات جسمی و روان شناختی و حالات منفی هیجانی بیشتری را تجربه می کنند و بر عکس افرادی که زیر ۶ ساعت در روز کار می کنند سلامت جسمی و رضایت از زندگی بالاتری دارند. این در حالی است که میانگین ساعت کاری به دست آمده برای زنان در بیرون از منزل ۴۳/۸ ساعت به دست آمده و اگر با نمره میانگین ساعت کار در منزل که محدوده خاصی ندارد، جمع شود می توان گفت برای این دسته از زنان ساعت شروع و پایان کار معنی ندارد. شاید به همین علت باشد که احساس خستگی و فرسودگی، در زنان مورد مطالعه بالا بود(۹۸).
در ارتباط با هدف شماره ۷ تحقیق، بررسی ارتباط تعارض کار- خانواده با سلامت عمومی با تعدیل متغیرهای زمینه ای و مداخله گر نتایج مدل آماری لجستیک رگرسیون در جدول ۲۱ و نمودار ۴ و ۵ خلاصه شده است. جهت رسیدن به هدف ۷ تحقیق عواملی را که در مراحل اولیه با تعارض خانواده با کار معنی دار شدند وارد مدل نمودیم این عوامل شامل: ابعاد تعارض خانواده- کار، نگهداری از افراد سالمند و یا معلول، مشارکت همسر، حمایت خانواده و همسر، پست سازمانی، شغل دوم، نوع بیمارستان، اجازه استفاده از مرخصی و بخشی که در حال حاضر در آن اشتغال دارند، بودند. پس از آنالیز متغیر ها یک به یک حذف شدند به طوری که در مرحله ۹ متغییرهای باقی مانده شامل مشارکت همسر، نگهداری از افراد سالمند و یا معلول، شغل دوم و تعارض خانواده- کار از نظر زمان بودند که ارتباط آنها معنا دار به دست آمد.
با کنترل عوامل مداخله گر و زمینه ای حیطه تعارض خانواده- کار از نظر زمان تنها حیطه مرتبط با سلامت می باشد (۰۰۰۱/۰ P< ). به طوری که یک واحد افزایش در نمره این حیطه ریسک اختلال در سلامتی به طور متوسط ۱۶/۱ برابر با فاصله اعتماد (۲۹/۱-۰۵/۱) افزایش می یابد.
نمودار شماره ۴ نشان می دهد که افزایش نمره حیطه تعارض خانواده- کار از نظر زمان باعث افزایش ریسک اختلال در سلامتی در پرستاران می شود. با توجه به R2 به دست آمده در نمودار شماره ۵ حیطه تعارض خانواده- کار از نظر زمان می تواند تغیرات اختلال در سلامت را تا حدود ۱۹۲/۰ پیش بینی کند.
تعارض بر مبنای زمان پیامد رقابت های چندگانه برای تصاحب زمان در اختیار فرد است. منابع تعارض مبتنی بر زمان در شغل پرستاری شامل: ساعات کاری، ضافه کاری، نوبت کاری، انعطاف پذیری زمان کار و کنترل شخص بر برنامه کاری می باشد. این عوامل از طریق گسترش تعهد زمانی فرد به ایفای نقش کاری و یا خانوادگی بر تعارض خانواده با کار اثر مثبت می گذارد(۶۱).
همانطور که در تشریح هدف ۲ بیان شد نتایج مطالعات کریمی، رستگار خالد و مارچلو تعارض خانواده- کار از نظر زمان را بیشتر از حد متوسط ذکر کردند. به نظر می رسد کار در ساعات طولانی، اضافه کاری های اجباری، عدم توانایی پرسنل در تنظیم برنامه درخواستی و همچنین ساعات طولانی کار در منزل می تواند تعارض زمانی را در زندگی پرستاران ایجاد نماید. همانطور که پیش از این نیز گفته شد وجود این مشکلات، اجرای برنامه ارتقاء قانون بهروری و کاهش ساعات کاری پرسنل بهداشتی درمانی را بیش از پیش ضروری و واجب می کند. لازم به ذکر است یکی دیگر از عوامل مرتبط با سلامت پرستاران، مشارکت همسر می باشد(۰۵/۰ P<). به طوری که پرستارانی که همسرانشان مشارکت بالا در امور منزل و نگهداری از فرزند و یا فرزندان داشتند در مقایسه با پرستارانی که همسرانشان مشارکت کمی داشتند، به طور متوسط۳/۲ برابر ریسک اختلال در سلامتی بالاتری را گزارش نمودند. همچنین پرستارانی که مشارکت همسر را متوسط بیان کرده اند، نسبت به پرستارانی که مشارکت همسر را بالا ذکر کرده اند به طور متوسط۳/۲ برابر ریسک اختلال در سلامتی بالاتری را گزارش می کنند (۰۴/۰ P<). هنسی و همکاران در سال ۲۰۰۵ به بررسی تعارض کار- خانواده و حمایت همسر با سلامتی پرداختند. داده ها از ۶۸۶ پرستار که ۹۷% آن ها زن بودند به دست آمد. این گروه از پرستاران تعارض کار با خانواده را بیشتر از تعارض خانواده با کار تجربه کردند. در حالی که حمایت و مشارکت همسر در این مطالعه بر تعارض کار با خانواده تاثیر نداشته ولی ارتباط بین تعارض خانواده با کار و حمایت و مشارکت همسر معنی دار گزارش شده است(۰۰۱/۰ P<).(22).
به نظر می رسد تقسیم کار در وظایف خانه و همکاری و کمک همسران به هم در اداره امور منزل می تواند منجر به کاهش اضطراب و تنش در محل کار پرستاران شده و مشکلات تعارض خانواده با کار را به حداقل برساند. به عنوان مثال: زمانی که یک پرستار در محل کار خود می باشد و مطمئن است که در غیاب او همسرش مسئولیت نگهداری از فرزند و یا فرزندان را به خوبی انجام می دهد، نگرانی و استرس کمتری داشته و به وظایف شغلی خود به خوبی عمل می کند و بر عکس در صورتی که در محل کار مرتب نگران مشکلات منزل و فرزندان باشد این نگرانی را به حیطه کاری خود منتقل کرده و تنش و استرس ناشی از این مسائل می تواند علاوه بر ایجاد تعارض خانواده با کار مشکلاتی نیز در سلامتی وی ایجاد کند.
ارتباط سلامت عمومی با نگهداری از افراد سالمند و یا فرزند معلول در منزل نزدیک به معنی داری می باشد(۰۵/۰P<.)، به طوری که نتایج نهایی مدل لجستیک رگرسیون نشان داد که پرستارانی که وظیفه نگهداری از افراد سالمند و یا فرزند معلول را در خانه بر عهده دارند، نسبت به کسانی که این وظیفه را ندارند به طور متوسط ۱۲/۲ برابر شانس اختلال در سلامتی بالاتری را در فاصله اطمینان۶۵/۴-۹۷/۰ گزارش می کنند. کیمیایی و همکاران در سال ۱۳۸۹ به بررسی وضعیت سلامت پدران و مادران کودکان کم توان ذهنی پرداختند و به این نتیجه رسید که در خانواده هایی که فرزند عقب مانده دارند ۴۰% مادران، خود را بیمار معرفی کرده اند به طوری که می توان گفت که وجود فرزند معلول ذهنی به شدت بر سلامت جسمانی و روانی مادر تأثیر گذار بوده و باعث کاهش مقاومت وی در مقابل ابتلابه بیماری ها شده و در نتیجه نسبت بیماری را در او فزونی می بخشد.
البته اگر چه شدت عقب ماندگی کودک در مطالعه او هیچ تأثیری در استرسی که والدین تجربه می کنند نداشت ولی در مورد مادر خصوصاً در فرهنگ ایرانی ها، که نقش ویژه ای در نگهداری و تربیت فرزندان دارند، استرس و فشار مضاعفی را ایجاد می کند. نتایج نشان می دهد که مادران دارای کودک عقب مانده ذهنی در مقایسه با پدران مشکلات زیادتری داشته و بیشتر با مشکلات رفتاری کودک درگیرند، به همین ترتیب استرس بالاتری را تجربه می کنند و نیاز به حمایت بیشتری دارند. ولی متأسفانه این امر جز در برخی کشورهای پیشرفته تحقق پیدا نکرده است(۱۰۲).
مراقبت از فرزند ویا فرزندان معلول و یا افراد سالمند در منزل فشار کاری مضاعفی را به پرستاران به خصوص پرستاران زن وارد می کنند و سبب می شوند که آنان با خستگی و تنش در محل کار حاضر شوند و در نتیجه ممکن است این تعارض بین وظایف خانوادگی و شغلی، آن ها را در اجرای درست و به هنگام وظایف ناتوان سازد.
در ارتباط با متغیر سوم باقی مانده در مدل نهایی رگرسیون لجستیک” شغل دوم” نیز ارتباط معنی داری با سلامت و تعارض خانواده- کار مشاهده شد(۰۳ /۰ P<). به این صورت که پرستارانی که شغل دوم دارند ۳۶/۳ بار شانس بالاتری از اختلال درسلامت را در فاصله اعتماد ۵/۱۰-۰۷/۱ بیان می کنند. همانطور که گفته شد وجود بیش از یک شغل سبب می شود که پرستاران بین انجام وظایف کاری و شغلی خود گرفتار شوند و نتیجه آن ایجاد تعارض و اختلال در سلامتی در همه ابعاد خواهد بود.
مقدار ساعات صرف شده در شغل به طور مداوم به عنوان عامل پیش بینی کننده تعارض مورد توجه قرار گرفته است. بدیهی است که اشتغال به بیش از یک شغل سبب می شود شخص زمان بیشتری را صرف امور کاری کرده و در مقابل دیگر توانی در ارائه نقش مفیدی در زندگی خانوادگی نداشته باشد.ساعات طولانی کار زمان استراحت و تفریح را در کارکنان کاهش داده و می تواند سبب کاهش رضایت از زندگی در کارکنان گردد(۶۷،۶۸).
نتیجه گیری نهایی:
در این قسمت با توجه به هدف کلی پژوهش، نتایج و تجزیه و تحلیل یافته ها به سوالات پژوهش پاسخ داده می شود.
در پاسخ به سوال اول پژوهش”میانگین نمره تعارض کار- خانواده و ابعاد آن در پرستاران شاغل در مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج نشان داد که میانگین نمره تعارض کار- خانواده از نظر فشار ۸/۲±۲۰/۱۱ و بیشتر از نمره تعارض کار- خانواده از نظر زمان۹/۲±۷۴/۱۰ و سپس نمره تعارض کار- خانوده از نظر رفتار ۱/۳±۴۴/۹ است. میانگین نمره کلی تعارض کار- خانواده۶/۷±۳۹/۳۱ و در حد متوسط می باشد.
در پاسخ به سوال دوم پژوهش”میانگین نمره تعارض خانواده- کار و ابعاد آن در پرستاران شاغل در مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج نشان داد که نمره میانگین تعارض خانواده- کار از نظر زمان ۲/۳± ۲/۹ ، و بیشتر از میانگین نمره تعارض خانواده- کار از نظررفتار ۱/۳± ۶/ ۸ وسپس میانگین نمره تعارض خانواده کار از نظر فشار۱/۳±۵/۷ می باشد. میانگین نمره کل تعارض خانواده- کار ۴/۸±۴/۲۵ و در حد متوسط می باشد.
میانگین نمره کلی تعارض کار- خانواده + خانواده- کار برابر ۷/۱۴±۸۲/۵۶ است.
در پاسخ به سوال سوم پژوهش” ابعاد سلامت عمومی (نشانه های جسمی، ضطراب وبی خوابی، کارکردهای اجتماعی وافسردگی) درپرستاران شاغل مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج نشان داد که
میانگین نمره حیطه مشکلات جسمی ۶/۵± ۱۵/۹، حیطه اضطراب و بی خوابی ۸/۴± ۳۲/۸، حیطه اختلال در کارکردهای اجتماعی ۱/۳± ۳۵/۱۱ وحیطه افسردگی۸/۲ ± ۱۸/۲ می باشد. همچنین نمره میانگین کل سلامت عمومی در واحدهای مورد پژوهش، ۷/۱۲±۰۳/۳۱ است. که در این میان بیشترین میانگین مربوط به حیطه اختلال در عملکرد اجتماعی و کمترین میانگین مربوط به حیطه افسردگی می باشد. همچنین سلامت عمومی واحدهای مورد پژوهش به صورت کیفی تقسیم بندی شد که بر این اساس۱۱۱ نفر(۷/۲۹%) سالم و ۲۶۳ نفر (۳/۷۰%) دچار اختلال در سلامتی می باشند.
در پاسخ به سوال چهارم پژوهش” ارتباط ابعاد سلامت عمومی(نشانه های جسمی، اضطراب و بی خوابی، کارکردهای اجتماعی وافسردگی) و میانگین نمره تعارض کار- خانواده در پرستاران شاغل مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج آزمون اسپیرمن دو طرفه نشان داد که تمام حیطه های سلامت عمومی با تعارض کار- خانواده به طور کلی و به تفکیک ارتباط دارند(۰۰۰۱/۰ P<). به این معنی که اگر اختلالی در هریک از حیطه های سلامت عمومی رخ دهد، تعارض کار با خانواده در همه ابعاد در پرستاران افزایش خواهد یافت. لذا داشتن سلامت در پرستاران یکی از شروط لازم و کافی برای حفظ تعادل بین کار و زندگی خانوادگی می باشد.
همچنین سلامت عمومی از لحاظ کیفی با میانگین نمره تعارض کار- خانواده و ابعاد آن مورد بررسی قرار گرفت که نتایج نشان دهنده آن بود که در تمام حیطه های تعارض کار- خانواده شاخص های آماری ( میانگین، میانه و انحراف معیار) در پرستاران با اختلال سلامتی بالاتر از پرستاران بدون اختلال در سلامتی است که از لحاظ آماری بر اساس آزمون من ویتنی معنی دار می باشد (۰۰۰۱/۰ P<).
در پاسخ به سوال پنجم پژوهش” ارتباط ابعاد سلامت عمومی(نشانه های جسمی، اضطراب و بی خوابی، کارکردهای اجتماعی وافسردگی) و میانگین نمره تعارض خانواده-کار در پرستاران شاغل مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج آزمون اسپیرمن دو طرفه نشان داد که همه حیطه های سلامت عمومی با تعارض خانواده- کار به طور کلی و به تفکیک ارتباط دارند(۰۰۰۱/۰ P<). یعنی اختلال در هر یک از حیطه های سلامت عمومی می تواند سبب تداخل خانواده در کار پرستاران شود.
همچنین ارتباط سلامت عمومی به شکل کیفی با تعارض خانواده- کار مورد ارزیابی قرارگرفت. نتایج نشان دهنده آن بود که در تمام حیطه های تعارض خانواده- کار شاخص های آماری (میانگین، میانه و انحراف معیار) در پرستاران با اختلال سلامتی بالاتر از پرستاران بدون اختلال در سلامتی است که از لحاظ آماری بر اساس آزمون من ویتنی معنی دار می باشد (۰۰۰۱/۰ P<.).
در پاسخ به سوال ششم پژوهش” ارتباط میانگین نمره تعارض کار- خانواده وابعاد سلامت عمومی (نشانه های جسمی، اضطراب و بی خوابی،
