اختلال وسواس – بی اختیاری
۱ – تعریف
مفهوم وسواس ، فکر « محاصره » و مفهوم « بی اختیاری » فکر اجبار را القاء می‌کند و درک این مفاهیم بدون مرتبط ساختن آنها با « من » فرد که در بیان آزادانه فکر ، تجسم و عمل خویشتن ، احساس محدودیت می‌کند ، امکان پذیر نیست ؛ محدودیتی که فقط بر اساس و به وسیله فعالیت مرضی درهم شکسته می‌شود و آرامش موقت ، تنها از طریق تکرار به دست می‌آید .
بیمار نسبت به اختلال خود هشیار است و آن را تحمیل شده و مرضی می‌پندارد ، یعنی در واقع ، اختلال را نمی‌پذیرد بلکه آن را تحمل می‌کند . مع هذا در پاره ای از شخصیتهای وسواسی ، نشانه مرضی به منزله بخشی از سازمان یافتگی روانی فرد در می‌آید ( آیسنک ، ۱۹۷۹ ) .
بناب این ، وسواس در واقع فکر ، کلمه یا تصویری است که به رغم اراده‌ی انسان ، به هشیاری وی هجوم می‌آورد ، سازمان روانی را تحت سیطره خود قرار می‌دهد و اظطراب گسترده‌ای را در فرد بر می‌انگیزد .
وسواسها را به علت جنبه تحمیلی آنها نمی‌توان با نگرامنهیای مفرط درباره‌ی مسائل واقعی یکسان دانست ، چراکه تلاش فرد به منظور بی توجهی یا مقاوت نسبت به آنها به تشدیدتر از پیش ، از نو بروز می‌کنند .
گرچه ممکن است چندین نوع وسواس همزمان با یکدیگر در یک شخص مشاهده شود اما متخصصان بالینی ، متمایز کردن انواع وسواسها را مفید دانسته‌اند :
تصویرهای وسواسی گاهی ذهن را به گونه‌ای تسخیر می‌کنند که گویی تصویر بر آن حک شده است . مثلا مادری می‌تواند مدام تصویر به خون آلوده فرزندش را ببیند و یا فردی ممکن است بدون وقفه ، صحنه های منع شده‌ی جنسی را تصویر سازی کند .
فکر وجود میکرب در همه جا و ترس از خطر سرایت بیماری موجب می‌شود تا فرد از دست زدن به همه چیز اجتناب کند .
تردیدهای وسواسی ممکن است بر زندگی گذشته و یا آینده متمرکز شوند . تردید وسواس آمیز نسبت به گذشته ، به باز پدید آوری دائم آن منجر می‌شود و پرسش فرد از خود درباره‌ی درست بودن اعمال گذشته و پیامدهای آنها ، دلمشغولی اصلی وی را تشکیل می‌دهد . تردید نسبت به آینده زندگی را دچار اختلا می‌سازد . چراکه توانایی تصمی گیری را از فرد سلب می‌کند .
اعمال بی اختیار ( شستن ، وارسی کردن ، لمس کردن و جز آن ) به منزله رفتارهای انعطاف ناپذیری هستند که شخص برای پیشگیری یا کاهش حالت درماندگی و اضطراب ، خود را مجبور به انجام آنها می‌بیند و تصور می‌کند که اگر ان اعمال را انجام ندهد ، حادثه‌ای وحشتناک که ماهیت آن نیز مشخص نیست ، به وقوع خواهد پیوست .
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

بدین ترتیب مشاهده می‌شود که رفتارهای وسواسی دارای دو دامنه‌اند :
افکار وسواسی ( وسواس ذهنی شده ) ؛
اعمال اختیار
گرچه پاره ای از افراد مبتلا به وسواس می‌توانند تنها دارای افکار وسواسی یا اعمال بی‌اختیار باشند ، اما در اغلب موارد افکار وسواسی با اعمال بی اختیار همراهند . در واقع ، اعمال اخیر غالبا به منزله پاسخی در برابر افکار وسواسی هستند . به عنوان مثال ، اگر فردی مدام درباره‌ی ایمنی خانه‌ی خود تردید کند ، ممکن است به وارسی مکرر قفلها یا شعله‌های گاز و غیره بپردازد و یا اگر کسی به گونه‌ای وسواس آمیز از سرایت بیماری بترسد ، احتمال دارد که با شستشوی دائم خود با این فکر وسواسی مقابله کند . بدین ترتیب ، بسیاری از افکار وسواسی به اعمال بی اختیار منجر می‌شوند . اما در پاره‌ای از موارد ، اعمال بی اختیار با اضطراب توام نیستند و در صورت اخیر شاید بهتر باشد که اصطلاح اعمال آیینی در مورد آنها به کار بسته شود .
گرچه وسواس _ بی‌اختیاری معمولا در نوجوانی یا نخستین سالهای جوانی آغاز می‌شود اما امکان بروز آن در خلال کودکی نیز وجود دارد ( DSM IV ، ۱۹۹۴ ) .
کانر این نکته را تایید می‌کند که بندرت کودکان قبل از سنین چهارده تا پانزده سالگی را به علت وجود وسواس _ بی‌اختیاری به مراکز درمانگری ارجاع می‌دهند ، با این حال مولفان دیگر( هال ، ۱۹۳۲ ؛ برمن ، ۱۹۴۲ ؛ رگنر ، ۱۹۵۹ و دیگران ) به مواردی اشاره کرده‌اند که در کودکان کم‌سن آغاز شده است . براساس نظر آنتونی ، تقریبا ۲۰ درصد از اختلال‌های وسواسی قبل از پانزده سالگی و ۵۰ تا ۶۰ درصد آنها قبل از بیست سالگی ، شروع می‌شوند ( آنتونی ، ۱۹۶۷ ) .
جاد براساس مشاهد‌ه‌ی ۴۰۵ کودک دوازده‌ساله یا کم سن تر ، ۳۴ مورد وسواس – بی‌اختیاری را خاطر نشان می‌سازد که از آن میان ، فقط پنج کودک دارای منظومه‌ی نشانه‌های وسواس- بی‌اختیاری بوده‌اند .
بررسی سوابق بزرگسالان وسواسی نشان می‌دهد که نخستین تجربه‌هایی که می‌توانند به منزله نشانه‌ی مرضی در نظر گرفته شوند زودرس بوده‌اند . اسکوگ ( ۱۹۶۵) که به بررسی آمارای وسیعی درباره‌ی نشانگان وسواس در بزرگسالان دست زده است ، عقیده دارد که اختلالهای وسواسی بسیار زودتر از بی‌نظمیهای روانی دیگر متجلی می‌شوند . وی خاطر نشان می‌سازد که این نشانه‌ها در ۵ تا ۶ درصد از موارد ، قبل از ده سالگی ، در ۱۰ درصد بین ده تا چهارده‌سالگی و در ۱۵ تا ۱۶ درصد بین چهارده تا نوزده سالگی بروز کرده‌اند .
به نظر می رسد که در حال حاضر ، این نکته پذیرفته شده است که هرجند بی‌نظمیهای وسواسی می‌توانند گاهی به صورت زودرس متجلی شوند ، اما نشانگان واقعی وسواس پیش از سن معین و حدی از تحول روانی ( تقریبا هفت سالگی ) آشکار نمی‌گردد ( کولون۱ ، ۱۹۶۰ ؛ پریک ، ۱۹۵۲ ) . بنابراین می‌توان گفت که آنچه در کودک به وفور مشاهده می‌شود اعمال بی‌اختیار یا آیینی است در حالی که افکار وسواسی بندرت دیده می‌شود .
گرچه در گذشته ، اختلال وسواس – بی‌اختیاری را به منزله‌ی اختلالی نادر تلقی می‌کردند اما بررسیهای همه گیری شناختی اخیر ، نشان داده‌اند که ۵/۲ درصد افراد در سرار زندگی خود از این اختلال رنج می‌برند ( DSM IV ، ۱۹۹۴ ) . و در تحقیق دیگری ( مایرز و همکاران ، ۱۹۸۴ ) فراوانی آن را بین ۱ تا ۲ درصد تخمین زده‌اند و بدین ترتیب ، این اختلال از لحاظ فراوانی ، در مرتبه‌ی چهارم یا پنجم اختلالهای روانی قرار می‌گیرد .
سن متوسط بروز این اختلال در مردان پایین تر از زنان است بدین معنا که آغاز آن در مردان بین ۶ تا ۱۵ سالگی و در زنان بین ۲۰ تا ۲۹ سالگی قرار دارد . غالبا بروز آن تدریجی است اما در پاره‌ای از موارد نیز به بروز ناگهانی آن اشاره شده است ( DSM IV ، ۱۹۹۴ ) .

1. 1. شکل گیری وسواس در جریان تحول

نشانه شناسی اختلا وسواس – بی‌اختیاری در کودک نمی‌تواند به توصیف ساده‌ی نشانه ها بدون در نظر گرفتن چهار‌چوب تحولی آن محدود شود ، چرا که این یا ان نشانه ی قالبی یا آیینی ، برحسب مرحله‌ی تحول کودک می تواند جنبه‌ی بهنجار یا مرضی داشته باشد . به عنوان مثال ، وجود پاره ای از رفتارهای آیینی در خلال تحول الزامی است و فقدان آنها می‌توانند نشان دهنده‌ی یک نابهنجاری تحولی باشد .
۲-۱ رفتارهای آیینی دوره‌ی اول و دوم کودکی آیینی شدن بی‌اختیار کودک به تحول بهنجار او وابسته است . به عنوان مثال ، « واکنشهای دورانی » متفاوتی را که پیاژه توصیف کرده است به منزله‌ی طرح اجمالی یک عمل آیینی قلمداد کرده‌اند . در خلال چنین فعالیتهایی ، لذت و بی‌لذتی در عین حال به وجود می‌آیند : لذت از تکرار دست ورزی و بی‌لذتی ناشی از ناپدید شدن شئ و باز هم لذت از دوباره یافتن آن .
بعدها بازی تکراری ساختن و خراب کردن مشاهده می شود که بخوبی معلوم نیست که کودک از ساختن برج با مکعبها بیشتر لذت می برد یا خراب کردن آن .
اعمال آیینی در همه‌ی شکلهای یادگیری و بخصوص در زمینه‌ی نظافت و تغذیه که تابع آهنگ منظم و تحمیل شده‌ای هستند نیز مشاهده می‌شوند . در مقابل عادتهایی که بزرگسال سعی در ایجاد آنها دارد ، اغلب کودک آیینها و عادتهای خاص خود را ، که بسیاری از مادران مضطرب و کمال‌جو بسختی می‌پذیرند ، قرار می‌دهد .
از سنین بسیار پایین ، آیینهای به خواب رفتن بروز می‌کنند ( قرار گرفتن ملحقه‌ها به شکلی خاص ، تحمیل پاره‌ای از بازخوردها به مادر ، در آغوش گرفتن شئ یا حیوانی خاص در وهله‌ی به خواب رفتن و جز آن ) و بسیاری از این عادتها به تحول کودک وابسته‌اند .
مع‌هذا در سراشیب مرحله‌ی مقعدی و به هنگام گسترد‌ه‌ی احلیلی و ادیپی ، اگر هراس فراوانترین نوع رفتار است ، کوشش در مهار کردن اضطراب از راه اعمال آیینی ، رفتارهای پیش پا افتاده‌ای هستند که در اکثر مواقع با هراسها همراهند یا در پی آنها بروز می‌کنند و مانند هراسها ، از این اعمال نیز در حدود هفت تا هشت سالگی دیگر اثری دیده نمی‌شود .
۲-۲ رفتارهای آیینی و وسواس – بی‌اختیاری دوره‌ی سوم یا مرحله نهفتگی
در مرحله نهفتگی یعنی هنگامی که تحکیم « من » آغاز می‌شود و مکانیزمهای دفاعی سازمان می‌یابند ، کودک در برابر خواسته‌های جامعه ( آموزشگاهی ، اجتماعی ، مذهبی ) ، هشیاری نسبت به شخصیت و تکالیف خود و واقعیتی که مبنای آن لذت نیست ، فرار می‌گیرد. و درپاره‌ای از شراط ، رفتارهای آیینی مراحل پیشین تداوم می‌یابند ؛ آیینهایی که در حول‌و‌حوش همۀ مفاهیم یا کنشهای در حال شکل گیری ( یادگیریها ، هشیاری نسبت به من ، عشق والدین ، مسائل آموزش‌و‌پرورشی ، احساسات اخلاقی یا مذهبی ، مسائل جنسی ، معنای مرگ و جز آن ) متمرکز می‌شوند . کودکان مسائلی درباره‌ی خوبی، بدی و پاکی را برای خود مطرح می‌کنند ؛ مسائلی که تردید اضطراب آمیز کودک ، کمال جویی و احساس نقص بر آنها سایه می‌افکند .
در این هنگام است که رفتارهای بی‌اختیار از نوع آیینهای خوابیدن ، شستشو کردن ، ترتیب و شمارش ، نیاز آمرانه به لمس کردن اشیاء یا خودداری از لمس آنها و جز آن مشاهده می‌شود ؛ رفتارهایی که به بروز پاره‌ای از رگه‌های شخصیت فقدان آزادی در بیان لفظی ، رفتار بزرگسالانه و جز آن ، منجر می‌گردند .
از لحاظ حرکتی ممکن است با نوعی بازداری روانی – حرکتی یا ناپایداری روانی – حرکتی مواجه شویم .
موشکافی مفرط کودک با سیال نبودن فکر او همراه است ، اما نتیجه کار وی به رغم کندی ، خوب است . معمولا در این کودکان ، گسترده‌ی رغبتها محدود است و توجه آنها به زمینه‌های زمینه‌های خاصی ( مانند الکتریسیته ، نجوم وکارهای هنری ) معطوف می‌شود ، تا جایی که محدودیت بر تحول اجتماعی و تحقق سایر زمینه‌ها اثر می‌گذارد . گاهی عشق به خواندن به صورت یک وسواس واقعی در می‌آید . به نظر می‌‌رسد که محدودیت چهارچوب رغبتها ، به منظور هدایت فکر به سوی مسائل انتزاعی باشد تا امکان حذف خیالبافی‌های خطرناک فراهم گردد .
به طور کلی می‌توان گفت که رفتارهای بی‌اختیار در کودکانی که در مرحله رکود یا نهفتگی قرار دارند به دو صورت آشکار می‌شوند :
رفتارهای آیینی پاره‌ای از آنان در یک جو خانوادگی « وسواس زده » توحید می‌یابند ؛ جوی که غالبا چنین رفتارهایی را اغماض می‌پذیرد و حتی نسبت به آنها نظری مساعد دارد . در این موارد به ندرت رفتارهای آیینی منجر به ناراحتی یا تنش در کودک می‌شوند گرچه در اکثر مواقع ، با مجموعه‌ای از رگه‌های رفتاری همراهند که سازمان یافتگی وسواسی را به یاد می‌آورند .
در پاره‌ای دیگر از موارد ، به نظر می‌رسد که وسواس – بی‌اختیاری نشانگر کوششهای کم و بیش نومیدانه کودک در مهارکردن کشاننده‌هایی است که وی آنها را خطرناک و ویرانگر به حساب می‌آورد . در این صورت ،‌معنای رفتارهای بی‌اختیار یا آیینی ، حفظ همسانی و ثبات محیط و تضمین ایستایی آن است و به سازمان یافتگیهای روان گسسته که واجد رفتارهای آیینی فراوانی هستند ، نزدیک می‌شود .
۲-۳ وسواس ـ بی‌اختیاری در دوره‌ی نوجوانی
رفتارهای وسواس ـ بی‌اختیار رفتارهای خاص دوره‌ی نوجوانی نیستند . در واقع ، نوجوان مدتها به پنهان کردن رفتارهای وسواسی یا اعمال بی‌اختیار خود می‌پردازد و موارد نادری که به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند ، معمولا مواردی هستند که در آنها کنش ورزی روانی و حتی رفتارهای روز مره فرد به طور وخیمی دچار اختلال شده است . البته وجود پاره‌ای از رفتارهای بی‌اختیار یا برخی از رگه‌های شخصیت وسواسی در نوجوان می‌تواند مبین کوشش « من » در مهار کردن نیازهای کشاننده‌ای اضطراب انگیز یا مع شده باشد ، در حالی که فزونی و تعداد رفتارهای بی‌اختیارو افکار وسواسی نشان دهنده‌ی کوشش در حفظ انسجام وحدت روانی و بدنی در نوجوانی است که در آستانه‌ی شف پسیکوزی قرار دارد ( مارسلی ، ۱۹۸۴ ) .
به طور کلی در بررسی وسواس – بی‌اختیاری در خلال نوجوانی لازم است که دو نوع رفتار متمایز شوند : وسواسها و اعمال بی‌اختیار به معنای اخص و فکر وسواسی یا نشخوار فکری از نوع وسواسی .
الف ) وسواسها و رفتارهای بی‌اختیار
گرین ( ۱۹۶۵ ) هفت موضوع اصلی را در قلمرو وسواس بزرگسال متمایز کرده است :
موضوعهای مذهبی و ماوراء الطبیعه‌ای .
موضوع‌های اخلاقی
موضوع‌های حمایتی علیه خطرهای برونی .
موضوعهای موشکافانه .
موضوعهایی درباره‌ی گذشت زمان .
موضوعهایی درباره‌ی پاکی ، نظافت و حمایت بدنی .
موضوعهایی مربوط به نظم و ترتیب و قرینگی .
می‌توان این موضوع‌های متفاوت را در نوجوان نیز مشاهده کرد اما پاره‌ای از آنها شد موضوعهای مربوط به ترتیب و قرینگی و موضوعهای نظافت و حمایت بدنی ، فراوانترند .
موضوعهای مربوط به نظم و ترتیب به خصوص در زمینه‌ی کار تحصیلی ، منظم کردن وسایل و کیف مدرسه ، بازنویسی دروس و تکالیف مشاهده می‌شوند . گاهی نیز آینهایی در منظم کردن اتاق و شیوه‌ی لباس پوشیدن دیده شده‌اند .
موضوعهای مربوط به نظافت و حمایت بدنی در حول ترس از سرایت میکربها و بیماریها متمرکزند و می‌توانند به افکار وسواسی و رفتارهای بی‌اختیار فراگیر منجر شوند : شستشوی مکرر ، رفتار امحاء براساس لمس کردن ، برنامه‌های حمایتی متنوع ( استفاده از چند زیر پیراهنی ، دستکش و جز آن ) .
ب ) فکر وسواسی
در خلال نوجوانی می‌توان دو نوع فکر وسواسی را متمایز کرد :