گفته می شود که بر مبنای غریزه ی حبّ بقاء، در اعمال پزشکی اورژانسی، پزشک از تحصیل رضایت، معاف است و می تواند تا حدی که برای نجات جان بیمار ضرورت دارد اقدام نماید؛ چراکه اگر بیمار هوشیار باشد و قدرت تصمیم گیری داشته باشد، به حکم غریزه، همان تصمیمی را می گیرد که برای بقاء و نجات جانش لازم است و به همین جهت اراده ی پزشک جایگزین اراده ی وی می شود و اقدامات لازم را برای نجات جان وی انجام می دهد.[۱۲۵] به علاوه موارد استثناء حق اعلام رضایت، با سلامت جامعه و فرد در ارتباط است.[۱۲۶]
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))
۲- مبانی فقهی
۱-۲- قاعده ی “الضرورات تبیح المحظورات”
علمای اسلام موارد ضرورت های پزشکی را با استناد به قاعده ی “الضرورات تبیح المحظورات” از شمول لزوم اخذ رضایت از بیمار خارج کرده اند. از دیدگاه فقها در صورتی که عمل پزشک ضرورت داشته باشد و وی نظامات پزشکی را رعایت کرده باشد، عدم اخذ رضایت از بیمار موجب ضمان نخواهد بود؛ اما در این دیدگاه شرط فوریت درمان، قید نشده و به نوعی نادیده گرفته شده است.
در این خصوص گفته شده است اگر موقعیتی پیش آید که تسریع در معالجه لازم باشد و شرط عدم ضمان یا اجازه گرفتن از بیمار یا ولی او میسر نباشد، چنانچه پزشک با احتیاط لازم اقدام به معالجه کند، ضامن نیست.[۱۲۷]
یکی دیگر از نویسندگان در این زمینه می گوید: “در اندیشه ی فقهای اسلامی نیز بر پایه ی آیه ی شریفه ی “فَمَنِ اضطُرَّ غَیرَ باغٍ وَ لا عادٍ فَإنَّ اللهَ غَفُورٌ رَحیمٌ”، و روایت “رُفِعَ عَن اُمَّتی الخَطَاء و النِسیان و … وَ مَا اضطرُّوا اِلَیه” و همچنین قاعده ی فقهی “الضَّرُورات تَبیحُ المَحظُورات” ارتکاب جرم در حال ضرورت و عمل پزشک در نتیجه ی اضطرار، موجه شناخته شده و مواد ۵۹ و ۶۰ قانون مجازات اسلامی نیز که متخذ از فقه امامیه یا منطبق با آن است، پزشک را در حالت ضرورت و اضطرار که امکان اخذ رضایت و برائت از بیمار وجود نداشته باشد، مبری از مسؤولیت شناخته است.”[۱۲۸]
۲-۲- قاعده ی احسان
مبنای دیگری که در مورد رفع مسؤولیت پزشک میتوان از محتوای کلام فقها بر اساس آیه ی شریفه ی “ما عَلَی الْمُحسِنیِنَ مِن سَبِیلٍ”[۱۲۹] به دست آورد، قاعده ی احسان است. شمول این قاعده به لحاظ انطباق مفهوم آن با اعمالی که از روی حُسن نیت و صداقت انجام می‌گیرد، بر مصادیق زیادی قابل تعمیم است که از جمله ی آنها میتوان عمل پزشک را نام برد.[۱۳۰]
صاحب نظران مسائل فقهی غالباً کاربرد این قاعده را در مواردی میدانند که ضرری ناخواسته یا گریزناپذیر به دلیل انجام عمل صادقانه و خیرخواهانهای محقق شود.[۱۳۱]
ممکن است اشکال شود که به دلیل عموم قاعده ی “لایبطل دم امرء مسلم” باید ضمانت دیه را ثابت دانست. در پاسخ گفته شده است: “ما هم معتقد به سقوط دیه نیستیم، بلکه در این گونه موارد، چون طبیب از باب قاعده ی احسان و وجوب معالجه اقدام نموده است، دیه از بیت المال پرداخت می‌شود.”[۱۳۲]
گفتار دوم ـ بررسی مسؤولیت پزشک در موارد استثناء کسب رضایت
برای بررسی مسؤولیت پزشک، از یک سو آنچه که باید مشخص شود آن است که آیا اقدامات پزشکی صورت گرفته در شرایط استثناء، واقعاً لازم بوده است و اینکه آیا این اقدامات، متناسب با آن زمان و آن شرایط بوده است یا خیر؟ در غیر اینصورت و “چنانچه مدرکی وجود نداشته باشد که نشان دهد وضعیت بیمار واقعاً خطری برای او محسوب می شده است، درمان بدون مجوز می تواند اساس طرح دعوی علیه پزشک باشد.”[۱۳۳] از سوی دیگر این مسأله وجود دارد که در شرایط استثنائی وقتی خطری جدی و قریب الوقوع، زندگی بیمار را تهدید می کند و شخص به هر دلیلی نمی تواند یا نمی خواهد رضایت خود را اعلام کند، آیا پزشک در صورت خودداری از کمک به او مسؤولیتی دارد یا خیر؟
لازم به ذکر است مسؤولیت پزشک در اقداماتی که ماهیت اجباری دارند و رضایت بیمار اساساً در روند آن اقدامات پزشکی مطرح نیست، از موضوع این بحث خارج اند و در خصوص آنها گفته شده است که “همان مقررات فوریت های پزشکی را در باب ضمان و مسؤولیت پزشک، می توان جاری دانست، با این تفاوت که در اینجا اراده ی قانونگذار جانشین رضایت بیمار می گردد و در نتیجه پزشک مسؤولیتی نسبت به خسارات وارده نخواهد داشت.”[۱۳۴]
الف ـ مسؤولیت پزشک در شرایط اضطرار
در وضعیت اورژانس که پزشک تکلیف به تحصیل رضایت و برائت ندارد، نسبت به اعمال جراحی و اقدامات پزشکی متعارفی که بر اساس موازین فنی و علمی و نظامات پزشکی به عمل آورده است، به کلی از مسؤولیت، اعم از کیفری و مدنی، معاف است؛ در این زمینه گفته شده است: “اضطرار و ضرورت از استثنائات وارده بر اصل رضایت بیمار در انجام عمل جراحی و طبی محسوب می شود و پزشک معالج در صورت اقتضای قطعی حالت ضرورت و اضطرار، مسؤول عواقب متعارف اقدامات خود نیست.”[۱۳۵]
یکی از فقها هم در این خصوص چنین می گوید: “بدون شک اضطرار هرگونه تکلیفی را چه واجب و چه حرام از میان بر می دارد؛ منظور از اضطرار حالتی است که فرد بدون رضایت قلبی اما با اراده ی خود مجبور به انجام کاری می شود.”[۱۳۶]
در فرانسه در پرونده ای در سال ۱۹۴۶، پزشک در حین عمل جراحی، در حالیکه بیمار بی هوش بود، متوجه شد که در تشخیص اولیه ی بیماری خطا کرده است و به تصور اینکه غده ای در معده ی بیمار وجود دارد، شکم بیمار را می شکافد و متوجه می شود بیمار دچار سرطان پیشرفته ی معده است و لذا بدون رضایت، توده ی سرطانی را از معده ی بیمار جدا می کند؛ دادگاه حکم می دهد که پزشک، حتی اگر رضایت بیمار یا اولیاء وی را جلب نکرده باشد، مسؤولیتی ندارد؛ زیرا عمل جراحی را در حالت ضرورت و مطابق با اصول و موازین طبی انجام داده است.[۱۳۷] بر عکس چنانچه پزشک در جریان عمل جراحی و در حالتی که بیمار بی هوش است، اقدام به عمل غیر ضروری نماید که در تشخیص قبلی، به آن برخورد نکرده است و رضایت بیمار را نسبت به آن ندارد، مرتکب تقصیر پزشکی شده است.[۱۳۸]
اما به نظر یکی از نویسندگان[۱۳۹] چنانچه اعمال جراحی و طبی، منطبق با موازین فنی و علمی و نظامات نباشد، مسؤولیت کیفری پزشک به قوت خود باقی است اما مسؤولیت مدنی وی ساقط است؛ زیرا اولاً صدمه ی وارده در نتیجه ی عدم رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی بوده که وجود هر کدام کافی برای ثبوت مسؤولیت کیفری است و ثانیاً سقوط تکلیف اخذ رضایت، به معنی مجوزی جهت انجام خطای پزشکی نیست و ثالثاً از آنجا که در موارد فوری شرط اخذ برائت منتفی است (قسمت اخیر ماده ی ۶۰ قانون مجازات اسلامی) از حیث ضمان مالی، پزشک معالج مسؤولیتی ندارد.
بر عکس مثلاً در نظام حقوقی فنلاند در موارد استثنائی انجام معالجه غیر متعارف و بدون اخذ رضایت، جرم علیه حیات، سلامت یا آزادی محسوب نمی شود و مسؤولیت کیفری منتفی است اما مسؤولیت پرداخت خسارت باقی است.[۱۴۰]
به نظر می رسد در صورت تحقق خطا یا تقصیر پزشکی، تفاوتی بین شرایط عادی و شرایط اضطراری و نیز تفاوتی بین مسؤولیت کیفری و مدنی نیست و در هر صورت مسؤولیت محقق است.
ب ـ مسؤولیت پزشک در صورت خودداری از کمک به بیمار در شرایط اورژانس
طبق ماده ی ۴ آیین نامه اجرایی قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی: “کلیه ی بیمارستان ها اعم از دولتی و غیر دولتی در تمام اوقات شبانه روز و نیز درمانگاه ها و سایر مؤسسات درمانی در ساعات فعالیت طبق پروانه ی تأسیسی که از وزارت بهداری سابق دریافت داشته اند مکلف به پذیرش بیمارانی که مشمول فوریت های پزشکی هستند، می باشند.”
در تمام نظام های حقوقی، در مواقع اورژانس، چنانچه خطر جدی بیمار را تهدید کند، پزشک ملزم است که معالجه را آغاز کند؛ به عنوان مثال در نظام حقوقی فرانسه وقتی خطری جدی و قریب الوقوع، زندگی بیمار را تهدید می کند، پزشک موظف است طبق تعهد حرفه ای خود، حتی بدون رضایت، به درمان اقدام کند. (مستفاد از ملاک ماده ی ۶۳ بخش ۲ قانون مجازات سهل انگاری در کمک رسانی به فردی که در معرض خطر قرار دارد) و تنها در صورت اصرار بیمار به عدم پذیرش درمان، جرم سهل انگاری در کمک رسانی به فردی که در معرض خطر است منتفی است و قانوناً مسؤولیتی متوجه پزشک نیست.[۱۴۱] در نظام حقوقی ایسلند، طبق ماده ی ۱۳ قانون پزشکان، مصوب ۱۹۸۸، پزشک ملزم است در شرایطی که بیماری شدید است یا در تصادفات، کمک های اولیه را به بیمار برساند و طبق ماده ی ۲۲۱ ق.م ایسلند، مجازات خودداری از کمک به فردی که حیات یا سلامت وی در خطر است، تا دو سال حبس می باشد. حکم این مواد در مواردی که فرد بیهوش است و نمی تواند رضایت قانونی خود را اعلام کند، اهمیت بیشتری پیدا می کند.[۱۴۲] در حقوق لهستان طبق ماده ی ۱۶۴ قانون جزا، چنانچه فردی در وضعیتی باشد که خطر قریب الوقوع از دست دادن جانش، آسیب شدید جسمانی و یا نقص عضو او را تهدید کند و فردی می توانسته بدون آنکه خود یا دیگری را در معرض خطر قرار دهد به او کمک کند و از کمک خودداری کرده باشد، به سه سال حبس محکوم خواهد شد.[۱۴۳]
فصل دوم
مفهوم و انواع رضایت
طرح مطلب
اخذ رضایت از بیمار از مقدمات و اجزاء اصلی اقدامات پزشکی اعم از جراحی ها یا روش های درمانی دیگر محسوب می شود و به نوعی با وضعیت موجود بیمار مرتبط است. از سوی دیگر رضایت بیمار به دلیل دارا بودن تبعات و پیامد های حقوقی، در قلمرو حقوق پزشکی جایگاه ویژه ای دارد و از مباحث مهم به شمار می آید؛ به طور خلاصه می توان گفت اهمیت رضایت در روند درمان از آنجا نشأت می گیرد که بیمار به قصد معالجه، مدتی، ولو اندک جسم یا روان خویش را در اختیار درمانگر قرار می دهد و در نتیجه باید بر این امر آگاهانه و آزادانه رضایت دهد[۱۴۴]؛ در این خصوص به لحاظ حقوقی “هرگونه تماس بدنی غیر مجاز با فردی دیگر به منزله ی ضرب و جرح است.”[۱۴۵] از این رو انجام معالجات پزشکی که مورد رضایت بیمار نیست یا اقدام به درمانی که با درمان مورد رضایت بیمار تفاوت دارد، پزشک را در معرض اتّهام ضرب و جرح قرار می دهد[۱۴۶] و صرفاً درمانی قانونی محسوب می شود که از طرف بیمار یا شخص ذی صلاح مجاز شناخته شده باشد؛ برای مثال تزریق خون بدون رضایت بیمار و یا بی حسّی موضعی به جای بیهوشی عمومی در عمل جرّاحی، بدون رضایت بیمار، ضرب و جرح تلقّی شده و مستوجب مجازات مقرّر در قانون است؛[۱۴۷] ضمن اینکه در صورت عدم اخذ برائت، ضمان مالی نیز در این موارد باید جبران شود؛ در رویّه ی قضایی نظام های حقوقی نیز مشاهده می شود که پزشک به واسطه ی تصرّفات بدون اذن بیمار، محکوم به مجازاتی می شود که در قانون برای جرم ضرب و جرح عمدی مقرّر شده است.[۱۴۸]
وظیفه پزشک قبل از هر اقدامی، اخذ رضایت از بیمار است و عدم اخذ رضایت یک خطای پزشکی محسوب می شود و در باره ی ضرورت این مهم، در فصل اول این تحقیق به تفصیل، سخن به میان آمد.
این فصل شامل دو مبحث است:
مبحث اول: مفهوم رضایت
مبحث دوم: انواع رضایت؛ شامل تقسیم بندی های مختلفی که نویسندگان از رضایت ارائه داده اند؛
مبحث اول ـ مفهوم رضایت
گفتاراول ـ مفهوم لغوی و اصطلاحی رضایت
الف ـ مفهوم لغوی
واژه ی رضایت در لغت به معنی خرسندی باطنی، خشنودی قلبی، پسندیدگی، میل و موافقت آمده است.[۱۴۹]
ب ـ مفهوم اصطلاحی رضایت
۱- رضایت در اصطلاح حقوقی
در اصطلاح، رضایت به مفهوم قصد انجام عملی، بدون شائبه، اکراه و اجبار است[۱۵۰] و در اصطلاح حقوقی، رضا عبارتست از میل به انجام عمل حقوقی که در مرحله ی تصمیم گیری و پس از سنجش، حاصل می شود، تمایلی که ایجاد می شود، همان رضا است که با پیدایش تصمیم ملازمه دارد و در معنی وسیع کلمه می توان از رضا به تصمیم نیز تعبیر کرد.[۱۵۱] برخی نیز گفته اند رضا در اصطلاح حقوقی، میل و اشتیاق شخص به انجام دادن عمل است؛ هنگامی که منافع و مضار عمل و برتری منافع بر مضار آن سنجیده شود و منافع بر مضار برتری داشته باشد اشتیاق و تمایل به انجام آن عمل پدید می‌آید که به این اشتیاق رضا گفته می‌شود.[۱۵۲]
رضایت می تواند به زمان گذشته تعلق گیرد؛ یعنی عمل حقوقی را که در گذشته انجام گرفته نافذ گرداند که از آن به اجازه تعبیر می شود و می تواند به زمان حال و عملی که در حال انجام است تعلق گیرد؛ همچنین رضایت می تواند به آینده تعلق گیرد، به معنای تمایل درونی نسبت به عملی که بعداً انجام خواهد شد که از آن به اذن تعبیر می شود.
با وجود این رضایتی که موجب مصونیت اقدامات پزشک است، از رضایی که شرط اعتبار قراردادهاست، متفاوت است.
“رضایت به درمان، از رضایی که شرط اعتبار قراردادها است و حتی در قرارداد بیمار و پزشک نیز باید وجود داشته باشد، متفاوت است؛ منظور از رضایت به درمان، رضایتی است که دخالت پزشک را برای درمان بیماری مشروع می‌سازد.” [۱۵۳]
در تعریف جامع‌تری آمده است: “رضایت آگاهانه عبارت است از موافقت آزادانه و ابطال پذیر فرد واجد صلاحیت (بیمار) مبنی بر مشارکت در تصمیم‌گیری درمانی به دنبال آگاهی از ماهیت، هدف و پیامدهای آن با اعتقاد بر تأثیر این مشارکت در انتخاب مؤثرترین و مفیدترین روش درمانی.“[۱۵۴]
نکته ی دیگر در زمینه ی مفهوم رضایت آن است که رضایت آگاهانه یک رویداد مقطعی محسوب نمی شود؛ بلکه فرآیندی می باشد که طیّ آن متناسب با تغییرات و شرائط، اطّلاعات لازم در اختیار بیمار گذارده می شود تا به بیمار در اتّخاذ یک تصمیم صحیح و منطقی کمک کند و در نهایت موافقت وی جهت اقدام پزشکی جلب شود و اینکه گفته می شود این رضایت یک فرایند محسوب می شود، مقصود آن است که بیمار باید در طول مدّت درمان در جریان هر تغییری که ممکن است در تصمیم گیری اولیه ی وی مؤثر باشد، قرار بگیرد. این مطلب در اکثر نوشته ها مورد تأکید قرار گرفته است.
رویکرد اخلاقی به رضایت آگاهانه رویکرد رخدادی[۱۵۵] نیست بلکه یک رویکرد فرآیندی[۱۵۶] میباشد که نگاه آن به اخذ رضایت به عنوان یکی از مراحل درمان نیست که در آن بیمار باید مطالبی از یک فرم رضایت نامه را بخواند و یا اطلاعاتی را بشنود و در نهایت پایین فرم را امضا کند. تفاوت این دو مدل مانند تفاوت میان پزشک بیمار و پزشک کشیک است. پزشک بیمار موظف است در تمام فرایند درمان، سایه ی رضایت آگاهانه را بگستراند و این تعاملِ سازنده را در تمامی مراحل حفظ کند. فرم رضایت‌نامه عمدتاً برای مقاصد حقوقی کاربرد داشته و هرگز به عنوان جایگزینی برای رضایت آگاهانه معنی‌دار نیست.[۱۵۷]
نکته ی دیگر اینکه باید بین رضایت آگاهانه و امضای صرف یک فرم، تمایز جدی قائل شد؛ مسلماً امضای فرم رضایت نامه از این لحاظ که می‌تواند مبنایی برای از سر گرفتن گفتگویی برای مشارکت در تصمیم‌گیری باشد، ارزشمند است؛ اما قلمداد کردن آن به عنوان رضایت آگاهانه اشتباه است. به نظر می رسد به لحاظ حقوقی، به واسطه ی اهمیت و حساسیتِ امرِ رضایت بیمار، برای صدق عنوان رضایت آگاهانه، صرفاً به امضاء یک ورقه نمی توان اکتفاء کرد؛ کاری که در عمل در حال حاضر انجام می گیرد؛ در حال حاضر در رویّه ی پزشکی ملاکِ رضایتِ بیمار، به مفهوم عام، برگه ای است به نام “رضایت نامه و برائت نامه”، که پیش از اقدام پزشک باید توسّط بیمار، امضاء شود تا مدرک اقرار بیمار به رضایت برای درمان و موافقت وی برای مداخله ی پزشکی محسوب شود.
این مسأله در خارج از ایران نیز به عنوان یک معضل مطرح است؛ یکی از نویسندگان در این زمینه می گوید: “درحال حاضر امضاء یک فرم رضایت نامه نشان دهنده ی آن است که شخص آزادانه به اقدام پزشکی تن داده است؛ با وجود این، در حالیکه فرم رضایت، دلیلی برای اثبات رضایت محسوب می شود، اما ثابت نمی کند که رضایت به طور صحیح و بر اساس آگاهی ابراز شده است.”[۱۵۸]
۲- رضایت در اصطلاح کیفری
در قلمرو حقوق کیفری، رضایت مجنیٌّ علیه مبیّن این واقعیت است که شخصی از قبل موافق باشد که جرمی نسبت به وی انجام شود که این جرم ممکن است علیه تمامیت جسمانی او باشد یا علیه تمامیت معنوی وی یا علیه اموال و دارائی های او.
یکی از نویسندگان[۱۵۹]رضایت بیمار را نیز بر اساس تعریف رضایت مجنیٌ علیه در حقوق جزا، این گونه تعریف نموده اند: “رضایت بیمار یعنی تمایل قلبی و موافقت به اینکه تعرضی بر خلاف قانون، علیه حقوق و آزادی های او انجام گیرد.”
